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健康保険被扶養者認定基準

最終改正 令和元年5月1日

第1 基準制定の目的

本来、健康保険の被扶養者は、いわゆる「専業主婦」や義務教育終了前の子弟、老親で無職無収入の親族を対象としてきたものです。理由は、収入のない親族の生活は、世帯主である被保険者が負担することになりますので、被保険者が加入する医療保険制度で面倒をみようというものです。その後、昭和32年に健康保険法の改正が行われ、被扶養者の範囲が「専ら被保険者により生計を維持する者」から現在の「主として被保険者により生計を維持する者」に改正されたことから、収入があってもその多寡により被扶養者と認定できることになりました。

その結果、健康保険組合によって基準が統一されない運用が広がったため、現在では年収ベースで130万円未満(60歳以上の高齢者及び一定の障害者は180万円未満)という統一基準ができました。しかし、健康保険の標準報酬月額の下限が58千円(月給者は最賃法との関係で10万円程度=標準報酬月額で98千円)であるにもかかわらず、標準報酬月額の下限以上の収入がある人が保険料負担を要しない被扶養者に留まることは健康保険組合の運営に支障を来たすことになります。

また、将来に向かって得ると見込まれる恒常的な収入のみに基づいて生計維持関係を判断すると、資産の多い認定対象者が実際には、被保険者によって生計を維持していないことも十分考えられます。

したがって、専業主婦、学生、傷病療養中の者、障害者、高齢者等であって、将来に亘って収入を得る手段が見込めない者以外の者については、生活実態を把握した上で、被扶養者に認定することとします。

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第2 被扶養者となることができる親族の範囲

健康保険法第3条第7項の規定に基づき、そのものが主として被保険者に生計を維持されるものとして健康保険組合(理事長)の認定を受けて被扶養者となることができる親族の範囲は、次のとおりです。

1 原則として同居を要しない親族

次の親族は、同居又は別居の区分にかかわらず、主として被保険者によって生計を維持しているものを被扶養者とします。ただし、別居の場合は被扶養者の収入より多い額を被保険者から仕送り等の援助を受けていることを原則とします。

(1)配偶者

(2)子

(3)父母

(4)孫

(5)祖父母

(6)兄弟姉妹

2 原則として同居を必要とする親族

次の親族は、被保険者と同居し、主として被保険者によって生計を維持している者を被扶養者とします。なお、被保険者が単身赴任をしていて、単身赴任が終了すれば再び同居するような場合は「同居」として扱います。

(1)事実上婚姻関係にある配偶者の父母・子

(2)事実上婚姻関係にある配偶者が死亡後引き続き同居し扶養される配偶者の父母・子

(3)前項及び(1)(2)に掲げる親族以外の三親等以内の親族

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第3 生計を同じくする者が複数存在する場合等の取扱

次の各項に該当する場合は、年収130万円未満(60歳以上の高齢者及び一定の障害者は180万円未満)の要件のほか、具体的に被保険者が主として扶養しなければならない事由及び生活実態を審査したうえで、主として被保険者に生計を依存していると認められる場合に認定します。

1 配偶者・子以外の親族の場合

(1)父母の場合
被保険者以外の者に生計を維持されていないことを原則とします。例えば、被保険者の父の配偶者として税法上の配偶者控除を受けている母の場合、又は被保険者の父の配偶者として老齢厚生年金等の加給年金額の対象となっている場合は、父の扶養親族と認められるため認定しないこととします。

(2)孫の場合
認定対象者が被保険者の孫である場合で、その者(被保険者の孫)の親(被保険者の子)が健常者である場合は、所得の多寡にかかわらず原則として認定しないこととします。
孫を被扶養者として認定できるのは、義務教育終了前の孫にあっては両親が生存していないか、生存しているが傷病療養中(障害者を含む)又は服役中等で収入がなく、認定対象者である孫を事実上扶養できない場合に限ることとします。
また、両親が子の養育や仕送りを放棄しているような場合は、被保険者と孫が同居していて、かつ、祖父母が親権者として公的に認められている場合に限ることとします。

(3)祖父母の場合
祖父又は祖母を被扶養者として認定できるのは、祖父母の収入だけでは生活できず、かつ、生活費の過半数を被保険者の収入に依存している場合とします。
また、祖父又は祖母の子(被保険者の両親)が生存しておらず、他に祖父又は祖母を養う者がいない場合とします。なお、被保険者より親等の近い被保険者以外の扶養義務者が生存している場合は、(1)と同様にその扶養義務者が傷病(障害者を含む)又は服役中等で収入がなく、認定対象者である祖父又は祖母を事実上扶養できない場合に限ることとします。

(4)兄弟姉妹の場合
兄弟姉妹を被扶養者と認定できるのは、原則として、未成年者に限ることとします。なお、成人している兄弟姉妹を認定できるのは高校生・大学生又は傷病療養中(障害者を含む)等により収入を得ることができない場合に限ることとします。

(5)親族の子を養子としている場合
税金対策等のため、3親等以内の親族を養子(養女)としているが、実の親に収入があり、実の親と生計を同じくしている場合は、形式的な親子関係であるので、実の親に扶養されているものとみなし、養親の被扶養者として認めないこととします。

2 別居している親族の場合

別世帯にある親族を被扶養者として認定できるのは、認定対象者の得ている収入以上の仕送り(現金書留、銀行振込みなど送金の証拠を添付)があることが原則です。また、仕送りしている事実を客観的に証明していただく必要がありますので、手渡しをしたという申し立てでは認められません。主として被保険者の収入(送金)によって生活しているかどうかを公平に判断するとともに、生活に要する費用である為、原則毎月の送金となります。まとめての送金は認められません。

3 年の途中で、賃金単価や労働時間の短縮により収入が減少した場合

パート労働者等で、年の途中から収入が減少するため、健康保険の被扶養者にしたい場合は、当該認定対象者が将来受けると見込まれる報酬の年収換算額(月収×12ヵ月)を基本に被扶養者(異動)届を提出いただき審査することとします。

4 被保険者の配偶者以外の者で配偶者を有する者(有配偶者)の場合

結婚している子・孫・兄弟姉妹及び配偶者に一定(130万円又は180万円)以上の収入のある父母、祖父母は原則として認定しないこととします。いわゆる配偶者(内縁関係を含む)を有する認定対象者(父母又は祖父母等)については、片親のみの認定は行わないこととします。

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第4 被扶養者の認定に必要な書類等の提出・提示

(1)義務教育未修了者以外の者にかかる被扶養者届に必要な添付書類は、別表の通りとします。

(2)緊急やむを得ない場合は、事業主の証明又は被保険者の申し立て書を添付するものとします。

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第5 附則

この基準は、平成20年4月1日から施行します。
この基準は、平成21年4月1日から一部改正し、施行します。
この基準は、平成23年1月1日から一部改正し、施行します。
この基準は、平成28年10月1日から一部改正し、施行します。
この基準は、令和元年5月1日から一部改正し、施行します。

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【別表】認定対象者別標準的添付書類一覧

被保険者との続柄添付(提示・提出)書類
(1)配偶者(夫妻) 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
(2)内縁関係の配偶者 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
世帯全員の住民票(続柄明記)
(3)直系尊属(父母・祖父母) 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
(4)子、孫 在籍する学校名・学年の申出(被扶養者異動届に記載する。)
夫婦共同で扶養している場合は、配偶者の課税(非課税)証明書
戸籍謄本
(5)子、孫(高校生以上) 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
在学証明書
夫婦共同で扶養している場合は、配偶者の課税(非課税)証明書
(6)兄、弟、姉、妹 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
在学証明書
(7)、甥、姪、伯叔父、伯叔母 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
世帯全員の住民票(続柄明記)
(8)(3)~(7)欄の人の配偶者 課税(非課税)証明書
収入証明書(雇用契約書(写)、年金振込通知書、確定申告書等)
戸籍謄本
世帯全員の住民票(続柄明記)
その他必要に応じて、退職証明書、離職票、雇用保険受給資格者証、被扶養者調書、在留カード、特別永住者証明書等を必要とする場合もあります。
<仕送りに関する証明>
○振込の場合は預金通帳の写し等
○送金の場合は現金書留の控え(写しを含む)

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