健保の事業状況

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その他

申請書ダウンロード

給付関係

1 療養費支給申請書
2 出産手当金支給申請書
3 傷病手当金支給申請書
4 埋葬料(費)支給申請書
5 限度額適用認定証交付申請書
6 負傷原因届(被保険者本人用)
※できるだけ両面印刷でお願いします
7 負傷原因届(被扶養者用)
※できるだけ両面印刷でお願いします
8 第三者行為(交通事故等)による届出
9 療養状況及び日常生活状況申立書
10 医師・歯科医師の意見書
11 事業主の証明書
12 同意書
13 医師・助産師の証明書
14 申請日内訳書

健診関係

1 (被保険者)契約健康診断申込書
2 (被扶養配偶者)契約健康診断申込書
3 巡回健康診断申込書
4 人間ドック申込書

適用関係

※【PDF入力可】とある届出は、PDFに直接入力が可能です。

1 被保険者資格取得届
2 被保険者資格喪失届
3 被保険者報酬月額変更届
4 賞与不支給報告書
5 被保険者賞与支払届
6 被保険者区分変更届
7 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
8 産前産後休業終了時報酬月額変更届
9 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
10 育児休業等終了時報酬月額変更届
11 健康保険被扶養者(異動)届
12 健康保険被扶養者(異動)届の添付書類のフローチャート
※添付書類の参考にしてください。
13 被扶養者調書(生活実態調書)
14 被扶養者(配偶者)調書
15 被扶養者に関する申し立て書
16 健康保険被扶養者に関する回答書(日本国内居住要件確認用)
17 誓約書(離職票交付あり、失業保険給付の意思がない場合)
※離職票①・②に添付してください。
18 被保険者住所変更届
19 被保険者氏名変更(訂正)届
20 被保険者生年月日訂正届
21 被保険者証回収不能・滅失届 【PDF入力可】
※開いた画面で直接入力しないでください。文字化けや入力できない原因となります。必ず、お使いのパソコンに保存してから使用してください。
22 被保険者証再交付申請書 【PDF入力可】
※開いた画面で直接入力しないでください。文字化けや入力できない原因となります。必ず、お使いのパソコンに保存してから使用してください。
23 マイナンバー(個人番号)報告書
24 任意継続被保険者 資格取得申請書
25 任意継続被保険者 被扶養者(異動)届
26 任意継続被保険者 資格喪失申請書

補助関係

インフルエンザ予防接種料金補助申請書

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